Indywidualny formularz danych osobowych
Dane uczestnika / uczestniczki
Imię
*
Nazwisko
*
PESEL
*
Wpisz 11 cyfr bez spacji.
Data urodzenia
*
Dane kontaktowe
Adres e-mail
*
Telefon
*
Dane szkoły
Nazwa szkoły
*
NIP
REGON
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Miejscowość
*
Kod pocztowy
Gmina
Województwo
Potwierdzenie spełniania warunków kwalifikowalności
Oświadczam, że jestem osobą zamieszkującą na terenie Polski
*
TAK
NIE
Oświadczam, że spełniam warunki określone dla grupy docelowej działania C.2.1.3, tj. jestem zatrudniony/-a jako nauczyciel/-ka w szkole podstawowej lub ponadpodstawowej (publicznej lub niepublicznej) zlokalizowanej w województwie śląskim (należy dostarczyć zaświadczenie)
*
TAK
NIE
Po zakwalifikowaniu wymagane będzie zaświadczenie ze szkoły.
Oświadczam, że nie brałam/em udziału w szkoleniu w ramach inwestycji C2.1.3 i zobowiązuje się nie uczestniczyć w innych szkoleniach w ramach działania C2.1.3 KPO
*
TAK
NIE
Deklaracje i zgody
Oświadczam, że dane podane w formularzu są zgodne z prawdą.
*
Zapoznałem/am się z regulaminem uczestnictwa i zobowiązuję się do jego przestrzegania.
*
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ewaluacyjnym.
*
Zgadzam się na dokumentowanie udziału (zdjęcia/nagrania) i publikację niekomercyjną.
*
Zapoznałem/am się z informacjami o przetwarzaniu danych osobowych i wyrażam zgodę.
*
Zestaw zgód i oświadczeń zgodnie z treścią formularza z załącznika.
Podgląd danych (debug)